Tumore al seno – intervento circoscritto

Nel caso di un tumore al seno, c’è una possibilità di non perdere il seno e limitarsi ad un intervento circoscritto senza correre troppi rischi?

Questa è la domanda essenziale che si pone una donna che, un giorno, deve affrontare la diagnosi di cancro al seno.

L’anatomia del seno è conosciuta bene solo da una decina d’anni. Per tanto tempo, i chirurghi, segnati da antiche concezioni come quella della scuola di Montpellier, si rappresentavano il seno come una “spugna”. L’aspetto radiologico delle prime mammografie, di qualità mediocre, li confortava nel loro modo di pensare. Oggi sappiamo che è sbagliato. Tuttavia, idee preconcette, resti di queste antiche nozioni bloccano tuttora la riflessione e lo spirito critico di numerosi medici. Occorre quindi far tabula rasa di tutto ciò e vedere il seno con occhi nuovi.

Sul disegno sottostante, potete vedere al centro il capezzolo, con l’areola e la pelle. Sotto la pelle si trova uno strato di cellule adipose costituente il tessuto grasso. Questo, insieme alla pelle, serve a proteggere la ghiandola mammaria che si trova subito sotto. Potete notare che la ghiandola mammaria stranamente assomiglia ad una margherita con i petali. I petali sono i lobi. Nei lobi si trovano i lobuli ed in questi gli acini. Tutto ciò assomiglia ai grappoli d’uva. Infine si possono distinguere chiaramente i canali che partono dal capezzolo, in cui sembrano inserirsi i lobuli. Essi sono i canali galattofori, all’interno dei quali circola il latte durante il periodo di allattamento.

L’insieme di questa rete è cavo, ma è tappezzato dal tessuto epiteliale la cui funzione è di assicurare la protezione interna dell’organo. Tutti gli organi cavi degli organismi sono fatti in questo modo: intestino, vie biliari, vie urinarie, bocca, bronchi, ecc… Questo tessuto epiteliale può proliferare in modo anomalo nei canali galattofori.

Infine ci sono delle pareti di tessuto connettivo che svolgono un ruolo di “sospensione” separando i lobi: sono i legamenti di Cooper.

Tumore al seno

Prima nozione essenziale: la maggior parte dei casi di tumore al seno nascono al livello del tessuto epiteliale di rivestimento e la maggior parte del tempo accanto ad un legamento di Cooper.

 

Per il momento, l’unica tecnica in grado di esplorare correttamente questo labirinto e di scoprire in modo sistematico i tumori di 4 o 5 millimetri, talvolta pure di meno, è l’ecografia duttoradiale.

L’esame permette di elaborare una cartografia delle lesioni maligne che hanno superato i 4 millimetri ma anche delle lesioni precancerose, se esistono, come, per esempio le iperplasie o le metaplasie del tessuto epiteliale che tappezzano i canali galattofori. Esso permette anche al chirurgo di decidere che tipo di intervento eseguire: lobectomia, quadrantectomia o mastectomia. Noterete che non parliamo di tumorectomia. Occorre rinunciare alla tumorectomia. Sappiamo ormai che il lobo è malato e che sono presenti migrazioni e colate cellulari nel canale galattoforo, cellule che non possiamo vedere. Togliere solo una parte del lobo è un errore clamoroso.

 “Il tasso delle recidive locali salgono al 20% dopo trattamento conservatore (tumorectomia + radioterapia) mentre sono del 12% dopo la sola mastectomia.” VAN DONGEN[1].

L’ecografia duttoradiale è quindi l’esame di base che stabilirà al meglio l’estensione esatta della malattia e quindi dei rischi di recidive locali. Noterete che abbiamo appena parlato di malattia e non di tumore.

Questa è la seconda nozione importante da ricordare: il cancro al seno è una vera malattia del seno, ciò implica che è generalizzata a tutta la ghiandola e talvolta pure alle due ghiandole, destra e sinistra.

Con il tempo aumentano i rischi di vedere altre zone del tessuto epiteliale della rete ghiandolare seguire un’evoluzione simile. Da cui la necessità di studiare con l’ecografia duttoradiale le trasformazioni esistenti nei due seni del tessuto epiteliale che tappezza i canali galattofori e ghiandolari.

I chirurghi sanno benissimo che nel 30% dei casi circa, nonostante l’impiego della radioterapia in seguito all’intervento, le loro pazienti faranno una recidiva locale al livello del seno operato, e che tra il 25% ed il 30% di loro presenteranno un cancro nell’altro seno. Ciò viene chiamato cancro “speculare”.

Le cause all’origine della degenerazione del tessuto epiteliale non sono certo totalmente conosciute, però oggi non ci sono più dubbi sul ruolo svolto dal terreno ormonale, dall’alimentazione, dall’eredità (e quindi dalla genetica) e dai fattori psicologici. Questi fattori agiscono su tutta la ghiandola mammaria dei due seni e non su una zona limitata. Perciò il trattamento preventivo del terreno è essenziale. E quando diciamo preventivo, intendiamo sia prima che dopo il cancro.

Non possiamo accennare all’anatomia del seno senza parlare della sua vascolarizzazione sanguigna e linfatica. Come potrete constatare, essa ha una certa importanza.

Per i chirurghi ed alcuni oncologi, è essenziale studiare i linfonodi per stabilire se sono andate cellule in circolo o meno. Questa concezione deve essere interamente rivista, dato che le cellule fuori dei canali linfatici possono migrare lungo le arterie o le vene ed in particolare lungo i neovasi dell’angiogenesi peritumorale.

Ma esiste un altro motivo essenziale che parla a sfavore:

Linfonodi

 

 

Il seno si divide in quattro quadranti:

QSE = Quadrante supero esterno

QIE = Quadrante infero esterno

QSI = Quadrante supero interno

QII = Quadrante infero interno

 

Il drenaggio linfatico si svolge verso linfonodi o catene di linfonodi diversi secondo il quadrante colpito dal tumore.

 

Così i quadranti esterni verranno drenati verso l’incavo ascellare mentre il quadrante supero interno (QSI) lo sarà verso i linfonodi sopra-clavicolari o la catena mammaria interna che si trova dietro lo sterno.

In quanto al quadrante infero interno, esso verrà drenato verso i linfonodi sotto-diafragmatici e il fegato.

 

La pulitura gangliare e l’asportazione del linfonodo sentinella si praticano a livello dell’incavo ascellare. Possono dare informazioni per i tumori che si trovano nei due quadranti esterni. Ma cosa succede se i tumori sono localizzati nei due quadri interni? Si potrà prelevare un linfonodo sotto-diafragmatico o dietro lo sterno? Di certo, no. Allora quanto può rimanere attendibile un linfonodo sentinella?

 

 

Adesso che conoscete i dati del problema, possiamo rispondere alla domanda:

“È possibile limitarsi ad un intervento limitato?”

 

La risposta è si, a 5 condizioni:

  1. Quando non ci sono metastasi visibili presenti a distanza. Ciò implica che prima di qualsiasi intervento chirurgico, un bilancio completo deve essere effettuato (scanner toracico ed addominale, scintigrafia ossea, ecografia addominale e pelvica, marker tumorali, cancrometria di VERNES e CEIA. Il Pet-Scan rimane per il momento un lusso).
  2. Quando l’ecografia duttoradiale non individua lesioni diffuse a più lobi, né adenopatie satelliti.
  3. Quando una radioterapia locale viene applicata se necessaria.
  4. Se si pratica almeno una lobectomia (mai una tumorectomia).
  5. Quando la paziente si fa sorvegliare con costanza tramite l’ecografia duttoradiale e cura il proprio terreno.

La risposta è no nel caso contrario, cioè se una di queste condizioni non viene o non verrà rispettata, perché i rischi di recidiva locale sarebbero troppo alti.

Occorre far presente a chi pensa ancora che non ci sia alcuna differenza tra la mastectomia e la tumorectomia (come lo affermavano le sperimentazioni canadesi falsificate), riguardo alla sopravvivenza nel tempo, che le donne “guarite” dal cancro al seno (remissione da più di 15 anni) sono, nella maggior parte dei casi, quelle che hanno subito una mastectomia radicale. Ciò dovrebbe farci riflettere.

Una delle condizioni riguarda la possibilità di completare l’intervento chirurgico limitato con la radioterapia.

[1] VAN DONGEN e Coll. “Long term results of randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy. European organization for research and treatment of cancer 10801 trial”. J. Natl. Cancer Inst. 92(14):1143-50. (2000).

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