Diagnosi e prevenzione tumore

Quanto tempo trascorre tra il momento della nascita ed il momento della diagnosi di un tumore?

 

Si può determinarne l’origine di un tumore utilizzando certi marker  come ad esempio le immunoglobuline o isoenzimi del glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

La crescita tumorale dipende da tre parametri: la durata del ciclo cellulare, la percentuale di cellule avviate nel ciclo cellulare e le perdite cellulari.

Il ciclo cellulare

Nonostante questo passo possa essere un po’ arduo per un pubblico “novizio”, è tuttavia essenziale per spiegare due punti fondamentali: il primo mette in evidenza uno degli errori nell’applicazione attuale della chemioterapia, e l’altro mostra uno dei motivi fondamentali per cui la medicina sta fallendo di fronte al cancro.

ciclo-cellulare

Ogni cellula, per dividersi, deve passare attraverso quattro fasi successive che costituiscono il ciclo cellulare.

  • Un ciclo di divisione cellulare dura in media da 60 a 80 ore, cioè da 3 a 4 giorni, e tutte le cellule non si dividono allo stesso momento. Dato che la maggior parte dei prodotti di chemioterapia sono attivi solamente al momento del ciclo cellulare, si capisce che le applicazioni rapide e brevi di chemioterapia, in bolus, non potranno mai colpire una grande parte delle cellule, quelle che non sono in divisione.

 

  • Esiste una fase particolare, la fase G 0 che riguarda tutte le cellule che lasciano il ciclo cellulare e migrano nell’organismo ove rimangono in “letargo”. Queste cellule, chiamate cellule dormienti, rappresentano l’ostacolo principale sul quale cozzano tutti i nostri sforzi attuali nella terapia contro il cancro. In effetti, queste cellule non hanno nessuna attività e non si dividono. Non vengono colpite dalla chemioterapia. Ma in ogni momento si possono svegliare e creare metastasi, e ciò anche dopo numerosi anni. Questo spiega la comparsa di metastasi 20 o 25 anni dopo l’apparente guarigione di un cancro. D’altronde queste cellule dormienti possono anche non svegliarsi mai. Le cause di un eventuale risveglio sono poco conosciute. Una debolezza del sistema di difesa dell’organismo? Una malattia infettiva, soprattutto virale? Uno stress psicologico?

Le perdite cellulari

Questo è l’altro importante parametro che influisce sullo sviluppo di un tumore.

Queste perdite cellulari hanno tre origini:

  • l’anoressia (mancanza di ossigeno) e la carenza di fattori nutrizionali,
  • la maturazione cellulare,
  • la distruzione cellulare da parte del sistema immunitario.

 

Dopo queste spiegazioni, torniamo al nostro argomento, cioè alla domanda precisa che è stata fatta: “Quanto tempo è trascorso tra la prima cellula cancerosa e la diagnosi del tumore?”

Sappiamo che il limite attuale di visibilità, qualche rara eccezione a parte, è il centimetro di diametro. Sia la radiologia che l’ecografia, lo scanner e la risonanza magnetica non sono capaci di diagnosticare la maggior parte dei tumori al di sotto di questo fatidico centimetro. L’ultimo nato dei nostri esami, il pet-scanner, raggiunge difficilmente 7 mm, con numerosi falsi positivi e falsi negativi.

Ora, 1 cm di diametro equivale ad un miliardo di cellule.

La ricerca fondamentale ci ha insegnato da tempo che il tempo necessario affinché un tumore raggiunga il centimetro, cioè sia composto da un miliardo di cellule, è in media da 2 a 15 anni.

Sappiamo anche che la fase infraclinica, cioè il periodo muto della malattia durante il quale nessuna diagnosi è possibile nello stato attuale delle nostre possibilità, è in realtà molto più lunga del periodo di sopravvivenza di una grande maggioranza dei pazienti.

Si è potuto così stabilire che la fase preclinica dura in media:

9 anni per il cancro al seno,

7 anni per un cancro papillare della tiroide,

8 anni per un tumore al polmone (EOA),

14 anni per un tumore al pancreas,

da 10 a 70 anni per un adenocarcinoma[1].

 

Un’osservazione molto importante ci viene subito in mente.

Tutte le propagande di diagnosi precoce dei tumori ci dichiarano giustamente che prima si scopre il tumore, meglio sarà la prognosi. Questo è perfettamente vero.

Il problema è che, per il momento, le tecniche di diagnosi precoce non esistono! Finché i nostri mezzi di indagine non scenderanno sotto i 4/5 millimetri, non sarà possibile progredire né migliorare in modo significativo il tasso delle vere guarigioni, quindi della sopravvivenza a lungo termine di numerosi pazienti. L’ideale sarebbe di raggiungere il millimetro, ma forse è solo un’illusione. Per il momento solo l’ecografia duttoradiale del seno è in grado di rompere il muro dei 5 millimetri in modo regolare.

Ma, d’altro canto, ciò pone un altro problema di fondamentale importanza. E le metastasi, queste cellule figlie che migrano all’interno dell’organismo, quando compaiono?  Quando le possiamo scoprire?

La ricerca fondamentale ha risposto da tanto tempo. Secondo il grado di differenziazione del tumore, le metastasi compaiono più o meno rapidamente, ma di solito molto prima che il tumore madre raggiunga il centimetro.

 

È possibile diagnosticare precocemente i vari tipi di cancro?

La diagnosi precoce di un tumore inferiore al centimetro è al giorno d’oggi una cosa eccezionale. Siccome il centimetro rappresenta nella maggior parte dei casi un tumore di più di 5 anni d’età, è facile trarne una deduzione tanto semplice quanto inquietante: la diagnosi precoce è, almeno per il momento, un mero concetto teorico.

Nella pratica classica, la diagnosi precoce di una malattia si basa su:

  • L’indagine clinica;
  • gli esami biologici;
  • la radiodiagnostica.

 

I segni clinici che fanno sospettare un cancro sono molteplici e molto diversi tra loro (nodulo palpabile, emorragie, tosse, diarrea, costipazione, dolori, febbre, perdita dell’equilibrio, ecc.). Ma di solito questi sintomi sono tardivi e quando compaiono, il tumore ha ben oltrepassato la soglia del centimetro.

Gli esami biologici classici, cioè lo studio dei parametri ematici ed urinari, non hanno alcuna specificità sulla malattia cancerosa. Questo significa che pazienti affetti da cancro già ad uno stadio avanzato e portatori di metastasi possono avere analisi biologiche normali. Esistono dei marker tumoral ma neanche questi ultimi sono specifici della malattia cancerosa e la loro affidabilità è estremamente precaria. Perciò utilizzarli per una diagnosi precoce risulta essere poco utile.

I più utilizzati sono:

  • l’ACE (intestino, ovaio, seno), attendibilità del 40%
  • il Ca 15:3 (seno), attendibilità 50%
  • il Ca 125 (ovaio), attendibilità 60%
  • il Ca 19:9 (sistema digerente), attendibilità 50%
  • il PSA (prostata), attendibilità 70%, cioè il migliore.

 

La loro attendibilità è quindi bassa, eccetto per quello della prostata, il PSA. Perciò risultano inutili per diagnosticare, precocemente o meno, un cancro, a maggior ragione se esso è piccolo. La loro funzione “marcante” si rivela invece utile per seguire l’evoluzione della malattia e quindi per valutare l’efficacia delle terapie utilizzate.

Recentemente, diverse équipe di biologi in Europa e negli Stati Uniti, hanno annunciato una nuova via biologica per la diagnosi precoce dei vari tipi di cancro. I loro sforzi si sono concentrati sullo studio delle proteine trasportate dal sangue. Con ogni probabilità si trovano tra esse proteine o frantumi di proteine, in particolare frantumi di ADN ed ARN che sarebbero specifici del cancro. Alcuni studiosi sarebbero vicino alla meta: David SIDRANSKY e James HERMAN (Baltimora), STROUN ed ANKER (Ginevra).

La radiodiagnostica quindi rappresentava finora tutte le speranze per una diagnosi precoce.

 

La radiologia non è capace di individuare lesioni inferiori al centimetro e spesso le scopre solo quando hanno raggiunto una dimensione ben superiore al centimetro. Inoltre non è in grado di vedere il tessuto epiteliale. In effetti per motivi relativi alla fisica pura, si sa da molto tempo che il tessuto epiteliale è radio trasparente. Perciò la mammografia non potrà mai permettere la diagnosi precoce di piccoli tumori al seno di struttura epiteliale.

 

Lo scanner, sofisticato quanto sia, tridimensionale o meno, digitale o meno, non può oltrepassare un limite che si può stimare tra gli 8 ed i 10 millimetri. Quindi la diagnosi precoce sistematica del cancro al polmone tramite lo scanner a spirale nei fumatori porterebbe solamente a scoprire un numero limitato di tumori prima dei segni clinici ma non cambierebbe né i risultati, né la durata di sopravvivenza. Per parlare di diagnosi precoce con un influsso sulla sopravvivenza, occorrerà aspettare di avere esami che saranno in grado di individuare tumori al di sotto dei 3 millimetri o magari ancora meno.

 

La stessa cosa vale per la risonanza magnetica. Offre però un vantaggio riguardo alla radiografia: vede il tessuto epiteliale.

Il Pet-scanner, una tra le tecniche più recenti della radiodiagnostica, permette di fare leggermente meglio (7 mm), ma con un’attendibilità molto preoccupante. In effetti, questo esame presenta numerosi falsi positivi ed occorre prendere precauzioni particolari prima dell’esame, precauzioni spesso trascurate dai pazienti o dai medici.

Il malato deve essere a digiuno da almeno 6 ore. La glicemia[2] deve essere controllata prima dell’iniezione del marker. Questa iniezione deve essere fatta imperativamente dopo un riposo muscolare di almeno un’ora con talvolta l’immissione di un miorilassante[3] mirato a diminuire l’attività muscolare che è fonte di falsi positivi.

La distribuzione fisiologica del tracciatore mette in evidenzia gli organi ove il metabolismo del glucosio è importante (cuore, cervello, muscoli, reni, sistema digerente, tessuto osseo e vie di eliminazione del tracciatore: reni, vescica).

Si capisce quindi che questo esame, purtroppo, non è la soluzione, anche se rappresenta un discreto progresso.

 

L’ecografia: neanch’ essa era riuscita fino a questi ultimi anni ad oltrepassare il muro del centimetro. I progressi enormi della tecnologia, l’arrivo di nuove macchine sempre più sensibili, hanno permesso all’ecografia di fare un importante salto in avanti.

Rimane certo circoscritta allo studio degli organi profondi e non può attraversare alcuni tessuti come il tessuto osseo. Ciò nonostante, in confronto alle altre tecniche, le sue prestazioni sono estremamente elevate, in particolare nel caso del seno. Diversamente dalla radiografia, essa può studiare tutti i tessuti molli, ed in particolare il tessuto epiteliale.

Una nuova tecnica di ecografia permette di studiare la ghiandola mammaria e di scendere finalmente al di là della soglia dei 10 mm, addirittura sotto i 5 mm! Non si fanno più diagnosi di tumori mammari centimetrici ma millimetrici! È una rivoluzione. Questo stravolgimento si chiama ecografia duttoradiale.

In conclusione, occorre riconoscere che la nostra scienza deve ancora fare enormi progressi prima di cominciare a poter parlare di diagnosi precoce dei cancri. Per il momento, a parte l’ecografia duttoradiale del seno, nessun esame è in grado di farla.

 

Esistono esami nella medicina complementare o “alternativa” che potrebbero aiutare a diagnosticare precocemente i vari tipi di cancro?

 

Nessun esame al mondo può diagnosticare il cancro con certezza. Abbiamo visto che neanche l’esame più affidabile, l’esame istologico, è in grado di farlo.

Gli esami utilizzati nelle medicine complementari (non ci piace chiamarle parallele o alternative), non sfuggono alla regola.

Alcuni esami “alternativi” sono stravaganti, altri invece sono interessanti e devono essere considerati scientifici dagli studiosi veramente dedicati alla ricerca fondamentale, anche se la medicina accademica troppo conservatrice tarda a riconoscerli o ha fatto in modo di dimenticarli.

Questi esami seri, anche se non sono in grado di diagnosticare il cancro, possono talvolta aiutarci a scoprirlo e soprattutto ad individuare i terreni a rischio e così ad inquadrare la popolazione che dovrebbe essere monitorata in modo più rigoroso e ricevere cure preventive più mirate. D’altro canto essi possono anche aiutarci, durante il percorso terapeutico, a sorvegliare l’evoluzione della malattia, a seguire lo stato del sistema immunitario e della funzione epatica, e possono quindi essere un aiuto prezioso per appoggiare i marker classici spesso difettosi. Ciò ci permette anche di agire e di prevenire gli effetti secondari delle terapie convenzionali e dunque contemporaneamente di migliorare le condizioni del paziente.

I più efficaci sono soprattutto cinque esami:

  • il Superficial Tension Perturbation test (STP test) che rappresenta la versione aggiornata del test conosciuto una volta sotto il nome del suo inventore, il test di HEITAN,
  • la cristallizzazione sensibile di Rudolf STEINER,
  • la cancrometria di VERNES,
  • la bioelettronica di VINCENT,
  • il bilancio CEIA.

 

STP Test (Superficial Tension Perturbation)

Si tratta dello studio, tramite un microscopio a contrasto di fase, di una goccia di sangue coagulato, la cui tecnica di prelievo è molto particolare e di una grande importanza per la qualità dell’interpretazione. Questa goccia presenta una struttura ed un’architettura precise.

L’STP test permette di individuare ed in seguito di interpretare le modifiche di questa architettura allo scopo di:

  • scoprire il tipo e lo stato del terreno,
  • indicare la via da seguire per determinare la diagnosi di un’affezione,
  • seguire l’evoluzione delle perturbazioni, quindi seguire l’evoluzione dell’affezione o del terreno,
  • controllare l’efficacia di un eventuale trattamento.

 

Si tratta di un esame che può essere assimilato ad un esame di anatomopatologia. Consiste nello studio, fatto da occhi esperti, di un tessuto, il tessuto sanguigno, dopo coagulazione, e ciò grazie a questo dispositivo di elevate prestazioni che è il contrasto di fase.

Già si può intuire che la qualità e l’attendibilità della tecnica dipenderà:

  • dalla qualità del prelievo,
  • dalla qualità del microscopio e del contrasto di fase,
  • dall’esperienza e dall’abilità dell’operatore.

 


Henri HEITAN non dava una vera spiegazione scientifica e si basava solamente sull’empirismo. Il Dott. Philippe Lagarde ha lavorato al suo fianco dal 1968 fino alla sua morte nel 1973. Dopo di ché ha raccolto, a poco a poco, come un puzzle, gli elementi scientifici che da 40 anni si fanno sempre più numerosi, dimostrando pertanto il valore scientifico delle sue osservazioni.

L’architettura del sangue coagulato di un soggetto sano è regolare, molto precisa e sempre riproducibile: si scopre una rete di fibrina simile ad una rete di pesca, con delle maglie, regolare, senza rottura. Imprigionati in queste maglie si trovano globuli rossi che formano un tappeto regolare, di solito rosso mattone, ove si distingue chiaramente il bordo delle emazie, la loro forma, la loro disposizione a pila di piatti o a “rotoli”. Questo tappeto omogeneo non presenta lacune o ben poche.

Quando delle perturbazioni appaiono in un organismo, siano disordini minori o patologie più o meno gravi, questa architettura subisce modifiche più o meno importanti e più o meno specifiche.

Il grado e la natura delle perturbazioni hanno significati diversi e permettono quindi di compilare una classificazione.

Ogni perturbazione dell’equilibrio fisiologico ideale che esiste tra i diversi elementi scatena obbligatoriamente una perturbazione nell’architettura del sangue coagulato, perturbazione che viene subito individuata dall’STP test.

Ogni affezione benigna o grave s’accompagna ad uno squilibrio a livello di uno o più degli elementi

Vediamo qualche esempio:

  • Perturbazioni nelle cellule sanguigne: anemie, iperglobulinemie, ipopiastrinosi.
  • Iperproteinemie: dalla singola infezione batterica o virale alle grandi malattie infiammatorie auto-immuni (Sclerosi multipla, P.C.E., lupus), cirrosi, ecc.
  • Allergie: asma per esempio.
  • Malattie degenerative croniche o acute: artrosi, diabete, ecc.
  • Disordini ormonali della sfera genitale (ovai, utero, mastosi) o altro (tiroide, gravidanza, pillola).
  • Disordini dovuti alla presa di farmaci (anticoagulanti, ormoni, chemioterapia, radioterapia, antibiotici, ecc.)
  • Disordini provocati dal tipo di alimentazione (vegetariano, anoressico, dieta troppo ricca o carente)

 

Con l’STP test, appaiono nello studio di sangue patologico alcuni aspetti molto caratteristici .Questi aspetti si ritrovano in continuazione in alcune affezioni o organi colpiti. Ciò permette l’individuazione di una patologia o di un terreno predisposto a sviluppare questa patologia o l’individuazione di un organo colpito. Così alcune immagini descritte nell’STP test sono specifiche di un’affezione dell’utero, del polmone, dell’ovaio, della ghiandola mammaria, dell’intestino, del fegato. Questo test è simile ad un altro esame, la cristallizzazione sensibile di R. STEINER, e soprattutto all’esame del CEIA.

In conclusione, l’STP test non è un test miracoloso. Non occorre chiedergli ciò che non è capace di fare. Non è in grado di fare la diagnosi del cancro. Al massimo, ci metterà talvolta sulla via. Funge da campanello d’allarme. Informa che qualcosa non va. È in grado di dare indicazioni sul tipo di esami da eseguire e spesso sulla direzione nella quale occorre continuare a cercare. Ma non è e non sarà mai un esame specifico di una malattia precisa.

La sua qualità primaria, ed in ciò non ha concorrenti, è la sua velocità quando viene effettuato nello studio medico. Ahimè, per il momento, Il Dott. Philippe Lagarde rimane l’unico medico a saper interpretarlo. Per seguire l’evoluzione di una malattia e quindi l’efficacia di una terapia, l’STP è lento.

Cancrometria di VERNES

Consiste nello studio e nell’interpretazione di diversi parametri biologici.

  • Questo esame è probabilmente il marker migliore per seguire l’evoluzione di un cancro. È di gran lunga superiore a quelli che ci offre la medicina accademica;
  • Non solo è un marker della malattia cancerosa, ma permette anche di studiare e/o valutare lo stato del sistema immunitario, della funzione epatica, dell’equilibrio lipidico e dei fenomeni infiammatori.

 

Il nostro obbiettivo qui non è di entrare in dettagli biologici complicati ma di mostrare il vantaggio di questo esame in oncologia dal punto di vista pratico.

reticolo-endoteliale

Le persone desiderose di saperne di più dal punto di vista teorico si possono riferire alle pubblicazioni del dott. AUGUSTI[4].

Se si paragona questo esame con gli altri marker utilizzati in oncologia, questo è superiore perché più affidabile. I marker convenzionali come l’ACE, il CA 15: 3 (seno), il CA 125 (ovaio), il CA 19: 9 (digerente) hanno un’attendibilità che raggiunge difficilmente il 50%. Solamente il PSA raggiunge il 70%. Per l’insieme dei tumori, l’affidabilità del VERNES si può stimare al 70%.

Presenta tuttavia un inconveniente: i cancri ormonodipendenti, ove la sua attendibilità si riduce solamente al 40%. Dato che molto spesso i cancri ormonodipendenti (in particolare al seno) hanno marker classici positivi, si può dire che sono complementari.

Si tratta dell’esame di un cancro al seno che presenta un’evoluzione sfavorevole con metastasi ossee.

Bilancio CEIA

Questo esame si basa sui test di flocculazione delle proteine seriche, test che risalgono all’800. All’inizio sono stati utilizzati per valutare l’evoluzione delle malattie infettive, poi per l’individuazione di affezioni croniche del fegato, come per esempio la cirrosi epatica.

Eric REYMOND ed i suoi collaboratori del CEIA di Bruxelles hanno scoperto il modo di “guardare” le proteine seriche e ciò facendo, hanno scoperto una nuova dimensione della biologia, direi pure che hanno rivelato un nuovo mondo.

L’interpretazione si fa con circa 60 parametri diversi.

Il risultato di queste analisi è una serie di cifre e soprattutto una curva stabilita su dati nello stesso tempo vettoriali[5] e scalari[6] ove vengono riportati i 60 parametri.

Questi parametri fissano colorazioni durante lo studio effettuato su di loro a pH diversi e mentre sono a contatto con diversi pigmenti. Queste colorazioni (rosso, verde, blu, viola) permettono di classificarli in quattro famiglie.

I parametri rossi misurano le lipoproteine e sono marker dei disordini vascolari e dei disturbi neuropsichici.

I parametri verdi isolano le glicoproteine e sono marker delle malattie gravi e dell’infiammazione.

I parametri blu indicano le immunoglobuline e sono i marker dell’immunità e dei disturbi epatici.

I parametri viola sono in rapporto con la sfera digestiva e soprattutto colica.

Tra essi, esistono 8 parametri fondamentali descritti nella tabella che segue:

esameceia

L’interpretazione necessita di una buona esperienza e deve essere affidata ad un medico esperto anche se il CEIA fornisce un’interpretazione con i risultati. Già più di 3000 medici nel mondo utilizzano questo metodo.

 

Attualmente è l’esame con le prestazioni più elevate, indubbiamente, a disposizione della medicina. Presenta un vantaggio eccezionale, è “predittivo”. È in grado di stabilire diagnosi molto prima dell’apparizione dei primi sintomi.

Un bilancio di prevenzione serio non si può più concepire senza CEIA. Lo stesso vale per un bilancio medico.

L’altra qualità altrettanto importante del test offre una prospettiva allettante: fornire il farmaco specifico adatto sia alla patologia che al paziente ma anche aprire nuove vie terapeutiche, vie già studiate presso il CEIA.

 

In conclusione, l’STP test e la Cancrometria di VERNES possono essere inclusi nella serie di esami utili per aiutare a diagnosticare ed a seguire l’evoluzione del cancro. Non si devono vergognare di un paragone con i test classici, al contrario, e sono complementari di questi ultimi.

Per quanto riguarda il CEIA, è un’altra cosa.

 

Il CEIA è l’esame del presente. È obbligatorio, non se ne può fare a meno.

E il CEIA è anche l’esame del futuro.

 

La diagnosi precoce dei tumori al seno tramite la mammografia è oggi messa in discussione. Cosa ne dobbiamo pensare? Abbiamo a disposizione altre alternative?

 

La mammografia

Tramite la ricerca e le nozioni di fisica di base, si sa già da anni che la radiologia non può in nessun modo “vedere” il tessuto epiteliale. Si tratta di una nozione di fisica pura che è stata dimostrata numerose volte. Il tessuto epiteliale è radio trasparente. Ora, la maggior parte dei tumori al seno sono tumori epiteliali, quindi radio trasparenti. Ciò che individua la mammografia quando scopre un tumore al seno sono le conseguenze a distanza provocate dalla presenza del tumore: deformazioni dei tessuti connettivi adiacenti, della pelle, presenza di microcalcificazioni. Ma la mammografia non può vedere un tumore prima che esso abbia raggiunto una dimensione notevole, cioè la maggior parte delle volte superiore al centimetro. Le conseguenze della sua presenza appaiono solo tardivamente. Per questi motivi, la mammografia permette di fare alcune diagnosi di cancro al seno, ma non permetterà mai di fare la diagnosi precoce dei tumori millimetrici del seno nel lavoro di routine quotidiano. Tutti sappiamo che qualche caso di tumore infracentimetrico è stato individuato dalla mammografia, ma si tratta di casi isolati.

Studi dimostrano che la maggior parte dei tumori vengono scoperti quando la loro dimensione ha raggiunto un diametro compreso tra i 2 ed i 4 cm.

Ma già sappiamo che diagnosticare un tumore compreso tra 1 e 2 cm di diametro invece di 4 cm non cambia quasi niente riguardo alla prognosi ed alla sopravvivenza dei pazienti sia per il ruolo della differenziazione dei tumori sia per il fatto che la disseminazione delle metastasi abbia luogo molto prima che il tumore raggiunga un centimetro. Quindi la situazione è ben diversa quando siamo in grado di diagnosticare tumori di dimensione compresa tra i 5 ed gli 8 millimetri.

Statistiche vengono pubblicate in diversi paesi europei che confermano l’evidenza. Inoltre i Canadesi hanno sollevato un problema inquietante: quello della tossicità delle mammografie eseguite ripetutamente.

Recentemente i centri americani ed il NCI hanno pesantemente insistito sugli svantaggi della diagnosi precoce effettuata tramite la mammografia: i falsi negativi sono numerosi; l’esame non permette di evitare il cancro che sorge tra due mammografie; ci sono falsi positivi e false speranze in quanto i pazienti pensano che questo test li potrà salvare; il test è tossico a causa delle radiazioni ricevute ripetutamente; induce a fare biopsie inutili, ecc.

D’altro canto l’inglese M. KRIEGE scrive, in conclusione della sua pubblicazione: «neanche una sorveglianza regolare e sistematica dimostra l’efficacia della diagnosi precoce tramite mammografia.»

Ma occorre osservare che tutte queste statistiche non sono attendibili e non hanno nessun valore reale a livello della diagnosi precoce di massa per un motivo molto semplice:

il tasso di partecipazione alla diagnosi precoce sistematica a livello delle popolazioni non è sufficiente.

L’Institut National du Cancer francese, nella sua brochure numero 1 del novembre 2005, non lo nasconde:

«Il tasso di partecipazione da parte delle donne deve raggiungere una soglia, almeno il 70%, affinché l’effetto sia significativo in termini di diagnosi precoce o di statistica di massa.»

Attualmente il tasso di partecipazione nazionale francese è molto al di sotto di questa cifra.

Infine, e questo è ancora molto più inquietante, gli ultimi studi relativi alla diagnosi precoce tramite mammografia mostrano tre “problemi” gravi:

  • La tecnica della diagnosi precoce tramite mammografia non migliora il numero di diagnosi precoci (quelli sotto 8 mm).
  • L’utilizzo ripetuto della mammografia crea un certo numero di cancri.
  • La mortalità dei gruppi che si sono sottoposti ripetutamente a questi esami è più elevata che nei gruppi testimoni che non hanno fatto l’esame (Dr BAINES, 15 ottobre 2004, Journal of the National Cancer Institute e Paula GOULD, Imaging News, aprile 2006 ed il Canadian National Breast Cancer Screening Trial, 2005)

 

In conclusione vanno fatte tre osservazioni:

  • La mammografia da un punto di vista meramente tecnologico non è e non sarà mai la tecnica che permetterà di diagnosticare i piccoli tumori epiteliali millimetrici al seno, cioè quelli in grado di cambiare la prognosi.
  • La tecnica di diagnosi precoce di massa per il momento è poco utile, dato che non riempie le condizioni necessarie e obbligatorie che la renderebbero attendibile.
  • E, soprattutto, tutto sembra indicare che è pericolosa.

 

La risonanza magnetica

La RMN ha a priori un grande vantaggio sulla mammografia: essa “vede” il tessuto epiteliale. La tecnica è basata sull’individuazione tramite un campo elettromagnetico di zone tessutali che presentano un’ipervascolarizzazione. I tessuti giovani, ed in particolare i cancri epiteliali in formazione, presentano un’ipervascolarizzazione evolutiva chiamata angiogenesi. Essa sarebbe in grado quindi di individuare i tumori al seno. D’altronde, i primi studi comparativi con la mammografia sono a suo favore.

cancro-seno

Ma la RMN si scontra con più problemi:

  • Essa porta su tagli lineari, cioè diritti. Ora, i tessuti mammari hanno forme tortuose e mai diritte. Questo significa che una parte dei tessuti non verrà analizzata e tumori millimetrici potranno sfuggire all’indagine. Probabilmente un giorno i progressi tecnici permetteranno di risolvere questo problema.
  • Essa è incapace di individuare una massa infraclinica o un focolaio di microcalcificazioni e questo è il suo inconveniente maggiore.
  • I falsi positivi sono estremamente numerosi: adenomi Floridi, cisti infiammatorie, citoseatonecrosi, gangli intramammari, ecc.
  • I falsi negativi sono altrettanto numerosi, in particolare quando si tratta di carcinomi canalari.

 

Quindi le giuste indicazioni riguardo all’IRM mammaria infine si limitano a:

  • bilancio iniziale di un cancro avverato,
  • monitoraggio sotto chemioterapia neo-adiuvante,
  • bilancio di un’adenopatia ascellare metastatica con bilancio senologico normale,
  • sospetto di recidiva,
  • sorveglianza di protesi in silicone.

 

In fin dei conti niente che riguardi la diagnosi precoce dei tumori infracentimetrici. Come vedremo, l’ecografia duttoradiale è in ogni caso di gran lunga superiore su questo punto, per un motivo molto semplice: l’ecografia duttoradiale è finora la tecnologia più adatta all’anatomia del seno ed alla sua costituzione istologica.

L’ecografia classica

Essa non può avere elevate prestazioni per due ragioni essenziali:

  • La tecnica attuale non è adatta all’anatomia del seno,
  • Le sonde utilizzate sono anch’esse inadatte all’esame del seno.

L’ecografia duttoradiale

Essa rappresenta una vera rivoluzione nella diagnosi precoce dei tumori al seno. Con questo esame, scoperto da un Francese, Michel TEBOUL, non si parla più di lesione centimetrica ma millimetrica. Non si tratta più di cercare un ago in un pagliaio, anzi l’esame permette di scoprire l’anatomia del seno, di vedere i lobi, i lobuli, i dotti galattofori, e di cercare lesioni millimetriche. Naturalmente, occorre avere un certo allenamento per cominciare a viaggiare con efficacia nell’anatomia mammaria e la formazione degli ecografisti è un problema. D’altronde essa è iniziata in Francia, a Nîmes ed Aix-en-Provence con il dott. DOMINIQUE AMY, negli Stati Uniti con STAVROS (la somma autorità dell’indagine mammaria), in Giappone con EI VENO ed in diversi paesi europei.

Può essere eseguita solo se vengono rispettate alcune condizioni:

  • Conoscere l’anatomia del seno. Questa condizione è fondamentale.

cancro-seno

cancro-seno3

I tumori al seno nascono nel tessuto epiteliale che tappezza tutta la rete dei dotti, degli acini e dei lobuli. È proprio là che l’ecografia duttoradiale cercherà i primi segni della cancerizzazione ed i primi indizi di un’ipervascolarizzazione anomala. Ma diversamente dalla risonanza magnetica, essa studierà queste trasformazioni in un ambiente funzionale, in mezzo ad un’anatomia precisa e non in un ambiente “indefinito e vaporoso”, senza nessun punto di riferimento. Sarà in grado di individuare eventuali masse infracliniche e cliniche, focolai di microcalcificazioni, dilatazioni dei dotti galattofori, ipervascolarizzazioni, trasformazioni benigne o precancerose del tessuto epiteliale.

 

  • Applicare una tecnica rigorosa. Per cui si deve:

Utilizzare una sonda particolare:

Applicare una tecnica d’indagine radiata.

Possedere un materiale di qualità.

Essere un operatore esperto.

 

Per essere più precisa ed avere prestazioni maggiori, questa tecnica viene sostenuta da due altre tecniche di grande utilità: il DOPPLER e l’ELASTOGRAFIA.

Il DOPPLER permette di verificare la presenza di un’ipervascolarizzazione e di fare la diagnosi differenziale tra le diverse lesioni incontrate che presentano una ricca vascolarizzazione, per esempio tra un adenoma florido ed un ganglio intramammario. Anche lo studio del flusso nei vasi incontrati nella lesione fornisce elementi importanti.

L’ELASTOGRAFIA permette di misurare l’elasticità del tessuto o dei tessuti che costituiscono la lesione individuata con l’esame. In effetti l’elasticità varia secondo l’eventuale presenza di liquido o di tessuti più o meno compatti. Grazie alla colorazione, si può classificare la lesione studiata.

L’ecografia duttoradiale è la tecnologia migliore per individuare piccoli tumori al seno.

Documenti: Dott. AMY (Aix-en-Provence)

ecodoppler

 

È pericolosa la biopsia tramite agoaspirazione? È necessaria?

 

Rispondere alla prima di queste interessantissime domande presenta qualche rischio. In effetti, questa domanda sta suscitando una polemica nell’ambiente scientifico.

Prima di tutto, occorre ricordare due punti importanti:

  • L’esame istologico è la tecnica più affidabile per identificare un tumore maligno. Ciò non è discutibile.
  • Ma l’esame istologico, come abbiamo visto, non è infallibile ed “autentiche cellule cancerose possono non presentare nessuna anomalia morfologica e quindi non possono essere distinte dalle cellule normali”.

Allora, un’agoaspirazione o una biopsia sono manovre che rappresentano, si o no, un rischio o un pericolo per il paziente?

Non si può mettere in discussione il fatto che l’esame istologico sia l’esame più attendibile, nonostante le sue carenze, per affermare una diagnosi di cancro. Ma d’altro canto, non si può neanche mettere in discussione il fatto che la biopsia rappresenti un pericolo per il paziente. E ne spiegheremo le ragioni basandoci sempre sui lavori della ricerca fondamentale.

Pubblicato nel 1998 in Inghilterra e negli Stati Uniti, un fascicolo firmato David J. BOLLINS che tratta dei rischi incontrati durante le biopsie tumorali è stato bloccato dai radiologi e dagli oncologi, e quindi è passato inosservato nel mondo medico.

Portava le prove dei rischi legati a questa tecnica grazie all’inventario di centinaia di casi monitorati dopo biopsia per due anni. Le conclusioni sono inquietanti: mostrano da una parte che le biopsie non sono attendibili e d’altra parte che sono pure estremamente pericolose, provocando in numerosi casi ascessi evolutivi ed infiammatori, ed anche degenerazioni maligne di tessuti metaplastici.

La ricerca fondamentale ci ha fornito spiegazioni estremamente chiare .

Il sangue diffuso nella piaga operatoria dai piccoli vasi sezionati può essere tenuto responsabile dell’insediamento di cellule tumorali, causa di recidive (per fortuna queste cellule possono sopravvivere solamente due ore e se non sono riuscite a insediarsi, muoiono). Inoltre, lo studio del sangue in circolo prelevato a distanza durante gli interventi ha permesso di scoprire cellule migranti nel 42% dei casi. Queste prove irrefutabili mostrano l’importanza del trattamento neo-adiuvante, cioè prima, durante e dopo l’intervento chirurgico o pure una biopsia.

Con queste conclusioni, una moda attualmente in voga nel campo della chirurgia dei tumori sta crollando, quella del LINFONODO SENTINELLA.

Durante un’agoaspirazione o durante qualsiasi altro tipo di biopsia, viene automaticamente provocato un sanguinamento ed un ematoma a livello dei tessuti. Ematoma significa morte delle cellule presenti nel sangue che esso contiene. Un fattore di crescita (PDGF) che si trova nelle piastrine viene quindi liberato. Le cellule cancerose se ne potranno approfittare. Peggio ancora, cellule in via di trasformazione (metaplastiche) avranno un’evoluzione accelerata verso il cancro.

A questo si aggiungono i fenomeni infiammatori (edema, calore, ipervascolarizzazione), che sono reazioni normali da parte dell’organismo ad una ferita.

Si sa d’altro canto che nei tumori iniziali, in particolare quelli presenti nei tessuti epiteliali (per esempio i tumori al seno ed al colon), il tessuto maligno rimane per un certo tempo separato dai vasi sanguigni da una membrana: la membrana basale. Finché essa non viene attraversata dal tessuto tumorale, i rischi di metastasi non esistono. Questo accade per esempio nel cancro al seno detto “in situ”.

Ebbene, un’agoaspirazione può distruggere questa membrana basale e provocare il passaggio delle cellule cancerose ed agevolare così la migrazione delle cellule metastasiche.

Infine, mentre si toglie l’ago alla fine di una biopsia, i tessuti sani presenti lungo l’ago possono venire contaminati.

Al giorno d’oggi, la maggior parte degli specialisti hanno finalmente ammesso l’inutilità di praticare le agoaspirazioni delle microcalcificazioni, e ciò rappresenta un certo progresso[7].

Cosa si deve pensare di una nuova tecnica di prelievo di tessuto chiamata biopsia con mammotome? La tecnologia di base consiste nell’aspirazione tramite depressione (vuoto) ed utilizza un ago vuoto di 3 mm munito di un piccolo coltello cilindrico rotativo. Si possono così prelevare più campioni adiacenti (carotages). Ciò ne migliora un po’ l’attendibilità. Ma se si studia l’anatomia del seno e le lesioni multiple che possono coesistere, si capisce che questa tecnica non cambierà granché al problema della diagnosi precoce di tumori millimetrici non visibili tramite la radiodiagnostica tradizionale ed individuate solamente tramite l’ecografia ductoradiale.

Durante una biopsia, qualsiasi sia la tecnica utilizzata, i rischi esistono (tramite disseminazione o attivazione evolutiva), ciò è indiscutibile.

Ma ora ci si pone un’altra domanda, molto più importante:

È necessaria la biopsia?

Sul piano giuridico, la risposta è si.

Sul piano medico e scientifico dipende dei casi.

A livello giuridico, un medico non ha il diritto di iniziare una terapia aggressiva senza prova istologica. Se lo facesse e se per caso non si trattasse di un tumore maligno, si esporrebbe ad un’azione giudiziaria da parte del paziente e, in seguito, ad una condanna da parte dei suoi colleghi e del Consiglio dell’Ordine dei medici. La pena può essere bella pesante fino alla radiazione ed alla prigione. Questa legge ingiusta e ridicola spessissimo si ritorce contro l’interesse del paziente e, in una certa misura, ostacola talvolta il progresso nel trattamento del cancro. Ma, in nessun caso, si possono biasimare i medici che rifiutano di eseguire un intervento chirurgico o una terapia anticancerosa senza prova istologica.

Sul piano scientifico e medico si incontrano vari casi possibili.

I motivi forniti dalla medicina accademica per imporre la biopsia sono i seguenti:

  • L’esame istologico è l’unico esame in grado di diagnosticare il cancro in modo sicuro. In principio è vero. Ma occorre essere cauti prima di generalizzare questo principio.

 

  • Come abbiamo detto, l’esame istologico non è infallibile.
  • Ma soprattutto è il prelievo stesso, la tecnica della biopsia, ad essere di un’attendibilità dubbiosa. In effetti, quante biopsie al seno tramite agoaspirazione sono tornate ad essere negative mentre c’era davvero un cancro? Molto frequentemente si può fare un prelievo in una zona dubbiosa e tirare fuori solo cellule normali, mentre c’è un tumore inframillimetrico. Il fatto di praticare il prelievo sotto ecografia migliora un po’ la tecnica ma diminuisce solo debolmente il rischio di falso negativo.
  • Quante volte l’anatomopatologo risponde in modo evasivo davanti ad un materiale prelevato insufficiente, o troppo emorragico, oppure troppo danneggiato?
  • Spesso la diagnosi è ovvia e non lascia spazio all’errore, se essa sta associando segni clinici, un aspetto macroscopico, radiologico e biologico che confermano la presenza di un tumore maligno.

 

  • L’esame istologico permette di stabilire una prognosi. È vero ma si può anche aspettare l’esame istologico del materiale operatorio che è in ogni caso più preciso e più attendibile.

 

  • L’esame istologico permette di definire il tipo di trattamento che sarà efficace. È vero ancora, ma ci sono dei “ma” anche qua.

 

È vero che il tipo istologico ci permette di sapere:

  • Se si tratta di un tumore radiosensibile: in quel caso dovrebbe rispondere in modo favorevole alla radioterapia (per esempio il cancro epiteliale al polmone, quello spinocellulare[8] della pelle, il linfoma[9])
  • Se si tratta di un tumore chemiosensibile e/o ormonodipendente.

Il primo “ma” è legato al fatto che questi due punti possono essere individuati senza problema e pure in modo più preciso dopo intervento.

Non sono quindi motivi validi per imporre la biopsia.

Il secondo “ma” è ancora più imbarazzante per i sostenitori della biopsia sistematica. Essi sostengono che non possono iniziare un protocollo di chemioterapia senza conoscere il tipo istologico o l’origine del tumore madre (quando ci sono metastasi). E così si vedono pazienti recarsi da un esame all’altro, e questo per due o tre mesi, senza ricevere nessun trattamento!

Questo è uno scandalo che dimostra ancora una volta che la nostra medicina è talvolta ottusa. In effetti, non occorre essere un genio per rendersi conto che il numero di prodotti chemioterapici a nostra disposizione è limitato. La maggior parte dei tipi di cancro rispondono più o meno a tre o quattro grandi prodotti e quindi è possibile costruire un protocollo “a largo spettro”. Esso coprirà la maggior parte dei casi, e permetterà di contenere l’evoluzione della malattia. Ricordatevi che la perdita di due mesi rappresenta un tempo enorme: quasi il tempo necessario al raddoppiamento del numero di cellule in una lesione!

Un protocollo polivalente consiste per esempio nell’associazione tra Platino, 5 Fluoro-uracile e Bleomycine o Vepecide. È efficace nel caso di cancro all’ovaio, al polmone, all’intestino, alla zona ORL, al pancreas, alla vescica, al rene ed al seno. In seguito, si farà sempre in tempo a precisare ed adattare il protocollo secondo dati più precisi.

Sul piano strettamente scientifico, potremmo spesso evitare la biopsia. Ma in certi casi, questa biopsia è auspicabile. Talvolta, il dubbio è alto riguardo alla malignità, in particolare per recidive locali o a distanza. Se c’è sospetto di linfoma, è molto importante poterlo diagnosticare perché l’intervento chirurgico è spesso contro indicato.

Ci sarebbe tuttavia una soluzione che soddisferebbe tutti quanti:

 

La biopsia estemporanea

Si tratta di un esame istologico eseguito in sala operatoria all’inizio dell’intervento. Il chirurgo effettua un prelievo che ha il vantaggio di essere di buona qualità e l’anatomopatologo presente nella sala operatoria lo esamina subito. A seconda della sua analisi, il chirurgo decide il tipo di intervento da praticare. Naturalmente, questo esame istologico non è attendibile come lo sarebbe un esame eseguito sul materiale anatomico intero, fissato e tagliato in “tranches” successive. Ma è più attendibile (e di molto) di una biopsia tramite aspirazione, qualsiasi sia la tecnica usata (agoaspirazione, “carotage”, con il mammotome).

Ma purtroppo, alcune circostanze impediscono che questa tecnica diventi una tecnica di routine. In effetti, per la scarsità di specialisti e sicuramente per motivi di ordine economico, non è possibile per tutti gli interventi convocare in sala operatoria un anatomopatologo con tutto il suo materiale.

In conclusione  cosa bisogna fare?

Se non si può eseguire la biopsia estemporanea, a causa della legislazione attuale e dell’onnipotenza del sistema medico in vigore nella maggior parte dei paesi industrializzati, si deve accettare la biopsia. Ma si deve tentare di diminuire al massimo i rischi.

Come?

Innanzitutto, occorre fare in modo che la data dell’intervento operatorio sia il più vicino possibile a quella della biopsia. 15 giorni di intervallo sono già troppi. È consigliabile fissare la data dell’intervento prima di decidere la data della biopsia e non il contrario. Occorre evitare ogni manipolazione intempestiva della zona tumorale (palpazioni ripetute o troppo violente, per esempio durante esami come la mammografia).

Poi occorre trovare un medico (di medicina generale, non chirurgo) che accetti di far fare al paziente una preparazione di copertura prima della biopsia. Cominciare la cura prima della biopsia rimane la soluzione meno dannosa, o con un’adatta chemioterapia per via orale, o con un trattamento anti-ormonale o con gli antagonisti dei fattori di crescita. Esistono altre sostanze che hanno un ruolo protettore ma che vengono anch’esse scartate. Utilizzate bene, esse sarebbero estremamente utili in copertura delle biopsie ed interventi chirurgici. È vero per esempio per la vitamina A e per i retinoidi[10] e per certe sostanze ricavate dalla fitoterapia[11].

L’utilizzo degli antagonisti dei fattori di crescita, chiamati anche antifattori di crescita, può essere considerato come una forma di cura biologica in tutti i sensi.

Così, la Suramine, prodotto impiegato per il trattamento della malattia del sonno africana, è un antagonista[12] dei fattori di crescita. Essa agisce sia a livello del fattore di crescita delle piastrine (PDGF) che dei fattori di crescita dei fibroblasti (FGF) ed insuline-like (IGF-1). Occorre però sottolineare che questo prodotto ha una tossicità accertata e che occorre manipolarlo con cautela. La ricerca comincia anche a fornirci anticorpi monoclonali diretti contro i fattori di crescita.

 

[1] Adenocarcinoma: tipo di tumore epiteliale caratterizzato istologicamente dall’aspetto ghiandolare della sua architettura.

[2] Glicemia: tasso di zucchero nel sangue.

[3] Miorilassante: sostanza che provoca il rilassamento muscolare.

[4] Dott. AUGUSTI: Centre de Recherches Biologiques, 2 ter av. de Ségur – F-75007 Paris. Tel : +33 (0) 1 45 51 05 25

[5] Vettoriale: se il test è troppo elevato, è positivo e situato a destra; se è troppo basso, è negativo e situato a sinistra.

[6] Scalare: indica l’ampiezza della deviazione misurata in intervalli tipo (codice di valutazione)

[7] MEUNIER M. e coll. “Diagnostic des lésions mammaires non palpables”. J. RADIOL. 76 : 259-62

[8] Spinocellulare: tipo istologico di tumore della pelle e delle mucose molto sensibile alla radioterapia.

[9] Linfoma: tumore del tessuto linfoide che costituisce gli organi linfoidi (milza, linfonodi, tonsille, ecc.)

[10] Retinoidi: molecole estratte dalla vitamina A (Retinol).

[11] Fitoterapia: Terapia basata sull’utilizzo delle piante

[12] Antagonista: che si oppone.

Condividi
Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Email this to someone