Examens et diagnostiques – Approfondissement

Combien de temps s’est-il écoulé entre la naissance et le moment du diagnostic d’une tumeur ?

Nous savons que la limite actuelle de visibilité, à part quelques rares exceptions, est le centimètre de diamètre. Aussi bien la radiologie, l’échographie, le scanner, que la résonance magnétique ne sont pas capables de diagnostiquer la majorité des tumeurs en dessous de ce centimètre fatidique. Le dernier né de nos examens, le pet-scanner, arrive difficilement à 7 mm et avec de nombreux faux positifs et faux négatifs à son actif.

         Or, 1 cm de diamètre équivaut à un milliard de cellules.

 La recherche fondamentale  nous  a appris,  depuis longtemps, que le temps nécessaire pour qu’une tumeur  atteigne le centimètre, c’est à dire soit composée d’un milliard de cellules, est en moyenne de 2 à 15  années.

Nous savons aussi que la phase infra clinique, c’est à dire la période muette de la maladie durant laquelle aucun diagnostic n’est possible en l’état actuel de nos possibilités, est en fait beaucoup plus longue que la période de survie d’une grande majorité des patients.

On a pu ainsi déterminer que la phase pré clinique dure en moyenne :

 

9 ans pour les cancers du sein

7 ans pour un cancer papillaire de la thyroïde

8 ans pour une tumeur  du poumon (EOA).

14 ans pour une tumeur du pancréas

10 à 70 ans pour un adénocarcinome

 

Peut-on diagnostiquer précocement les cancers ?

Toutes les propagandes de dépistage des tumeurs nous déclarent à juste titre que plus tôt on découvrira la tumeur et plus le pronostic sera meilleur. C’est absolument vrai.

Le problème est que, pour le moment, les techniques de dépistage précoces n’existent pas ! Tant que nos moyens d’investigation ne descendront pas au dessous des 3 millimètres, nous ne progresserons pas et n’améliorerons pas de façon significative le taux des véritables guérisons, donc de la survie à long terme de nombreux patients. L’idéal sera d’atteindre le millimètre, ce qui est peut-être un mirage. Pour le moment seule l’échographie ducto radiale du sein est capable de rompre le mur des 5 millimètres de façon régulière.

Mais, d’autre part,  cela pose un autre problème majeur. Et les métastases, ces cellules filles qui migrent dans l’organisme, quand apparaissent - elles ? Quand peut- on les détecter ?

Là encore, la recherche fondamentale a répondu depuis fort longtemps. En fonction de la différenciation de la tumeur, les métastases apparaissent plus ou moins rapidement, mais, en général bien avant que la tumeur mère n’atteigne le centimètre.

Le dépistage d’une tumeur de moins de 1 centimètre est actuellement exceptionnel. Le centimètre représentant une tumeur de plus de 5 ans d’âge dans la majorité des cas, il est facile d’en tirer une déduction aussi simple qu’inquiétante :  le diagnostic précoce est, pour le moment du moins, une vue de l’esprit.

Classiquement le dépistage d’une maladie se base sur :

1 – la clinique

2 – les examens biologiques

3 – l’imagerie

 

Les signes cliniques qui font suspecter un cancer sont multiples et très divers (nodule palpable, hémorragies, toux, diarrhée, constipation, douleurs, fièvre, perte de l’équilibre, etc.). Mais ils sont en général tardifs et lorsqu’ils apparaissent, la tumeur a largement passé le cap du centimètre.

Les examens biologiques classiques, c’est à dire l’étude des paramètres sanguins et urinaires, n’a aucune spécificité envers la maladie cancéreuse. Ceci veut dire que des cancéreux dont la maladie est évoluée et qui sont porteurs de métastases peuvent avoir des analyses biologiques normales. Il existe des marqueurs tumoraux. Ces derniers ne sont pas non plus spécifiques de la maladie cancéreuses et leur fiabilité est extrêmement précaire. C’est pourquoi leur indication dans le dépistage manque d’intérêt.

Les plus utilisés sont :

. l’ACE   (intestin, ovaire, sein), fiabilité de 40% .

. le Ca 15 :3 (sein), fiabilité 50%.

. le Ca 125 (ovaire), fiabilité 60%

. le Ca 19 :9 (digestif) fiabilité 50%

. le PSA (prostate ), fiabilité 70%, le meilleur.

 

Leur fiabilité est donc mauvaise, excepté pour le marqueur de la prostate, le PSA. C’est pourquoi ils sont inutiles pour diagnostiquer ou dépister un cancer, à plus forte raison s’il est petit. Ils sont par contre intéressants lorsqu’ils « marquent », pour suivre l’évolution de la maladie et par là pour évaluer l’efficacité des thérapies utilisées.

Tout récemment, plusieurs équipes de biologistes, en Europe et aux USA, ont annoncé une nouvelle voie biologique de dépistage des cancers. Leurs efforts ont porté sur l’étude des protéines transportées par le sang. Il est certain que parmi elles se trouvent des protéines ou des débris de protéines et en particulier des débris d’ADN et ARN qui seraient spécifiques au cancer. Certains seraient proche du but : David SIDRANSKY et James HERMAN (Baltimore), STROUN et ANKER (Genève).

 

 

L’imagerie représentait donc jusqu’ici tous les espoirs du dépistage précoce.

 

La radiologie n’est pas capable de déceler des lésions de moins du centimètre et souvent ne les découvre que bien au delà du centimètre. En outre, elle est incapable de voir le tissu épithélial. En effet, pour des raisons de physique pure, on sait depuis longtemps que le tissu épithélial est radio transparent. C’est pour cette raison que la mammographie ne pourra jamais dépister les petites tumeurs du sein qui sont de structure épithéliale.

 

Le scanner, aussi sophistiqué soit-il, tridimensionnel ou pas, digital ou non, a une limite que l’on peut évaluer entre 8 et 10 millimètres. Ainsi, le dépistage systématique du cancer du poumon par scanner spiralé chez les fumeurs n’aboutirait qu’à découvrir un certain nombre de tumeurs avant les signes cliniques mais ne changerait pas ni les résultats , ni la durée de survie. Pour parler de diagnostic précoce influençant la survie il faudra attendre de posséder des examens qui dépisteront les tumeurs au-dessous des 3 millimètres et peut-être encore moins.

 

Il en est de même pour la résonance magnétique. Par contre, elle a un avantage sur la radiographie : elle voit le tissu épithélial et l'hyper vascularisation.

 

Le Pet-Scanner , un des derniers nés de la technique de l’imagerie, semble faire légèrement mieux (7 mm) mais avec une fiabilité très inquiétante. En effet, cet examen présente de nombreux faux positifs.

C’est pour cela qu’il faut prendre des précautions particulières avant l’examen, précautions souvent négligées par les patients ou les médecins.

Le malade doit être à jeun depuis au moins 6 heures. La glycémie* doit être contrôlée avant l’injection du traceur. Celle-ci doit être faite impérativement après un repos musculaire d’au moins 1 heure avec parfois l’adjonction d’un myorelaxant* pour diminuer l’activité musculaire, source d’artefacts et de faux positifs. Le temps nécessaire à l’examen est d’environ 1 heure.

La distribution physiologique du traceur fait apparaître les organes ou le métabolisme du glucose est important (cœur, cerveau, muscles, reins, système digestif, le tissu osseux et les voies d’élimination du traceur (reins, vessie).

On comprend donc que, malheureusement, cet examen n’est pas la solution, même s’il représente un discret progrès.

 

L’échographie :

 

Elle aussi n’avait pas jusqu’à ces dernières années pu franchir le mur du centimètre. Les progrès énormes de la technique, l’arrivée de nouvelles machines de plus en plus sensibles, ont fait faire un bon en avant important à l’échographie.

Elle reste bien sûr limitée dans l’étude des organes profonds et elle ne peut pas franchir certains tissus comme le tissu osseux. Néanmoins, comparée aux autres techniques, elle est devenue extrêmement performante, en particulier dans le cas du sein. Contrairement à la radiographie, elle peut étudier tous les tissus mous,  et en particulier le tissu épithélial.

 

Une technique d’échographie nouvelle permet d’étudier la glande mammaire et enfin de descendre en deçà de la barre des 10 mm, voire au dessous des 5 mm ! On ne fait plus des diagnostic de tumeurs mammaires centimétriques mais millimétriques ! Et cela est une révolution. Ce bouleversement porte le nom d’échographie ducto-radiale. On peut lui adjoindre l'élastographie.

En conclusion, on doit reconnaître que notre science médicale doit faire encore d’énormes progrès avant de commencer à pouvoir parler de dépistage précoce des cancers. Pour le moment, mis à part l’échographie ducto radiale du sein , aucun examen n’en est  réellement capable.

 

Existe-t-il des examens en médecine complémentaire ou « parallèle » qui pourraient aider à dépister les cancers ?

Aucun examen au monde ne peut diagnostiquer le cancer avec certitude, y compris l’examen le plus fiable, l’examen histologique.

Les examens utilisés par les partisans des médecines complémentaires (nous n'aimons pas les appeler parallèles ou alternatives) n’échappent pas à la règle.

Certains d’entre eux sont farfelus. D’autres, par contre sont intéressants et pour les chercheurs fondamentalistes sérieux, doivent être considérés comme scientifiques, même si la médecine académique trop conservatrice tarde à les reconnaître ou a fait en sorte de les oublier.

Ces derniers, s’ils ne sont pas capables de diagnostiquer le cancer, peuvent nous aider parfois à  le dépister mais surtout à déterminer les terrains à risques et ainsi désigner la population qui mériterait un suivi plus rigoureux et des soins préventifs plus ciblés. D’autre part, ils peuvent, au cours du parcours thérapeutique, nous aider également à surveiller l’évolution de la maladie, de suivre l’état du système immunitaire et de la fonction hépatique, apportant une aide parfois précieuse pour épauler des marqueurs classiques souvent défaillants. Ceci nous permet aussi d’agir et de prévenir les effets secondaires des thérapies conventionnelles et d’améliorer, du même coup, le confort des patients.

Cinq examens méritent une place parmi notre arsenal thérapeutique:

  • le Superficial Tension Perturbations test (STP test) qui est l’évolution du test connu autrefois sous le nom de son inventeur, le test d’HEITAN.

 

  • la cristallisation sensible de Rudolf STEINER,

 

  • la cancérométrie de VERNES,

 

  • la bioélectronique de VINCENT,

 

  • le bilan CEIA

Personnellement mon expérience m'a fait choisir d'associer le STP TEST, la cancérométrie de VERNES et le CEIA.

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Le dépistage des tumeurs du sein  au moyen de la mammographie est actuellement discuté. Que faut-il en penser et a-t-on d’autres alternatives?

 

La mammographie

 

La recherche et les notions de physique de base ont expliqué depuis déjà des années que la radiologie ne pouvait en aucun cas « voir » le tissu épithélial. Ceci est une notion de physique pure qui a été maintes fois démontrée. Le tissu épithélial est radio transparent. Or, la majorité des tumeurs du sein sont épithéliales, donc radio transparentes. Ce que détecte la mammographie lorsqu’elle dépiste une tumeur du sein , ce sont les conséquences à distance provoquées par la présence de la tumeur : déformations des tissus conjonctifs avoisinants, de la peau, présence de micro calcifications. Mais la mammographie ne peut pas voir la tumeur avant que celle-ci n’ait déjà atteint une taille importante, la plupart du temps supérieure au centimètre. Les conséquences de sa présence n’apparaissent que tardivement. Pour ces raisons la mammographie permet certains diagnostic de cancer du sein, mais  ne permettra jamais le diagnostic précoce des tumeurs millimétriques du sein en routine quotidienne. Nous savons tous que quelques cas de tumeurs infracentimètriques ont été détectées par mammographie, mais ce sont des cas isolés.

Des études montrent que la plupart des tumeurs sont dépistées alors que leur taille se situe entre 2 cm et 4 cm de diamètre.

Mais nous savons que dépister une tumeur entre 1 et 2 cm de diamètre plutôt qu’à 4 cm ne change pratiquement en rien le pronostic ni la survie des patients. Nous avons expliqué l’importance de la différenciation des tumeurs et de la dissémination des micro métastases qui ont lieu bien avant que la tumeur n’atteigne le centimètre. Ce n’est déjà plus la même chose lorsque nous diagnostiquons des tumeurs entre 5 et 8 millimètres.

De plus, les Canadiens soulèvent un problème inquiétant : celui de la toxicité des mammographies à répétition.

 Récemment les centres américains et le NCI ont lourdement insistés sur les inconvénients du dépistage systématique et organisé par la mammographie : faux négatifs nombreux,  cancer survenant entre 2 mammographies, les faux positifs, la toxicité des radiations régulièrement répétées, le déclenchement de biopsies inutiles, etc.…

D’autre part l’Anglais M. KRIEGE écrit, dans la conclusion de sa publication concernant le dépistage par mammographie :

« même une surveillance régulière et systématique ne démontre pas l’efficacité du dépistage par mammographie ».

 

Mais il faut noter que toutes ces statistiques n’ont aucune fiabilité et sur le plan purement dépistage de masse aucune valeur réelle pour une raison très simple :

le taux de participation au dépistage systématique des populations n’est pas suffisant.

L’institut national du cancer ne le cache pas :

« Le taux de participation des femmes doit être suffisant, au moins 70%, pour que l’effet soit significatif en termes de dépistage ou de statistique de masse ».

 

Actuellement le taux de participation national est très en dessous de ce chiffre. Enfin, beaucoup plus inquiétant encore, les dernières études du dépistage systématique par mammography montrent 3 « problèmes » majeurs :

  • Le dépistage de masse par mammographie n’améliore pas vraiment le nombre des diagnostics précoces (moins de 8 mm).
  • L’utilisation répétée de la mammographie induit un certain nombre de cancers.
  • La mortalité des groupes ayant subi ces examens répétés est plus élevée que dans les groupes témoins ne subissant pas ces examens.(Dr. Baines Oct. 15, 2004, Journal of the National Cancer Institute et Paula Gould Imaging News April 2006 et le Canadian National Breast Cancer Screening Trial 2005).

 

En conclusion, trois remarques s’imposent :

 

  • La mammographie du point de vue purement technique n’est pas et ne sera jamais la technique qui permettra de dépister les petites tumeurs épithéliales millimétriques du sein, c’est à dire celles qui changeront le pronostic. On ne peut pas lui demander ce dont elle est incapable de faire.

 

  • Le dépistage de masse pour le moment sert à peu de chose.

 

  • Et surtout, tout semble indiquer qu’elle est dangereuse.

 

La résonance magnétique

  La RMN a, au départ, un gros avantage sur la mammographie. Elle « voit » le tissu épithélial. Sa technique est basée sur le repérage de zones tissulaires présentant une hypervascularisation au moyen d’un champs électromagnétique. Les tissus jeunes et en particulier les cancers épithéliaux en formation, présentent une hypervascularisation évolutive appelée angiogenèse . Elle serait donc, en principe, capable de détecter les tumeurs du sein. Les premières études comparatives face à la mammographie sont d’ailleurs en sa faveur.

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Mais elle se heurte à plusieurs problèmes :

  • Elle étudie des coupes linéaires, c’est à dire droites. Or, les tissus mammaires ont des formes tortueuses et jamais droites. Ceci veut dire qu’une partie des tissus ne sera pas explorée et des tumeurs millimétriques pourront échapper à l’investigation. Probablement, les progrès techniques permettront un jour de résoudre ce problème.
  • Elle est incapable de caractériser une masse infra clinique ou un foyer de microcalcifications et c’est ce qu’on peut lui reprocher en premier.
  • Les faux positifs sont extrêmement nombreux : adénomes Florides, kystes inflammatoires, cytoséatonécroses, ganglions intra mammaires, etc.
  • Les faux négatifs sont aussi nombreux en particulier lorsqu’il s’agit de carcinomes canalaires.

 

Les indications correctes de l’IRM mammaire sont donc finalement limitées à :

 

*- Bilan initial  d’un cancer avéré

*- suivi sous chimiothérapie néo-adjuvante

*- bilan d’une adénopathie axillaire métastatique avec bilan sénologique normal.

*- suspicion de récidive

*- Surveillance de prothèse en silicone

Finalement rien concernant le dépistage précoce des tumeurs infra centimétriques. Comme nous le verrons, l’échographie  ducto-radiale lui est de toutes façons très supérieure sur ce point, et ceci pour une raison très simple : l’échographie ducto-radiale est actuellement la technique la plus adaptée à l’anatomie du sein et à sa constitution histologique.

 

 

 

 

L’échographie classique

 

Elle ne peut pas être performante pour deux raisons essentielles :

 

  • sa technique actuelle est inadaptée à l’anatomie du sein,

 

  •  les sondes utilisées sont également inadaptées à l’examen du sein (trop courtes).

 

L’échographie ductoradiale

 

C’est la révolution dans le diagnostic précoce des tumeurs du sein. Avec cet examen, découvert par un Français, Michel  TEBOUL, on ne parle plus de lésion centimétrique, mais on l’évalue en millimètre. On ne cherche plus une aiguille dans une botte de foin, mais on découvre l’anatomie du sein, on voit les lobes, les lobules, les canaux galactophores et l’on recherche des lésions millimétriques. Bien entendu, il faut un certain entraînement pour commencer à naviguer correctement dans l’anatomie mammaire et la formation des échographistes est un problème. Elle a d’ailleurs débuté en France à Nîmes et Aix en Provence avec le DR DOMINIQUE AMY, aux USA avec STAVROS ( le pape de l’investigation mammaire) , au Japon avec EI VENO et dans différents pays européens.

Elle ne peut être réalisée qu’en respectant certaines conditions :

 

  • Connaître l’anatomie du sein. Ceci est primordial.

 

Sur les images ci-dessous vous remarquerez que la glande mammaire ressemble à une marguerite avec ses pétales. Les pétales sont les lobes. Dans les lobes on trouve les lobules et dans ceux-ci, les acini. Tout cela ressemble à des grappes de raisin. Enfin, on discerne bien des canaux qui partent du mamelon. Ce sont les canaux galactophores par lesquels circule le lait au moment de l’allaitement.

Anatomie du sein

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En partant du mamelon, une longue sonde pourra étudier la totalité de leur longueur, leur contenu, lobe par lobe.

Les tumeurs du sein naissent dans le tissu épithélial qui tapisse tout le réseau des canaux, des acini et des lobules. C’est là que l’échographie ducto-radiale va rechercher les premiers signes de la cancérisation et les premiers indices d’une hypervascularisation anormale. Mais par rapport à la résonance magnétique, elle va étudier ces transformations dans un paysage fonctionnel, au sein d’une anatomie précise et non pas dans un  « milieu flou et nuageux », sans aucun repère. Elle va être capable de caractériser des masses infracliniques et cliniques, les dilatations des canaux galactophoriques, les hypervascularisations, des transformations bénignes et  précancéreuses du tissu épithélial.

Son point faible, par contre, est de mal discerner les foyers des micro calcifications.

 

2- Appliquer une technique rigoureuse :

 

Posséder une sonde particulière

Utiliser une technique d’investigation radiaire

Posséder un matériel de qualité

Etre exécuté par un opérateur expérimenté

Pour être encore plus précise et performante on lui adjoint deux techniques de grande utilité : Le DOPPLER et l’ELASTOGRAPHIE.

 

Le DOPPLER permet de vérifier l’existence d’une hypervascularisation anormale et de faire  le diagnostic différentiel entre les différentes lésions rencontrées qui présentent une riche vascularisation. Par exemple un adénome floride ou un ganglion intra mammaire. L’étude du flux des vaisseaux rencontrés dans la lésion apporte également des éléments importants.

 

L’ELASTOGRAPHIE  permet de mesurer l’élasticité du tissu ou des tissus qui constituent la lésion décelée à l’examen. En effet l’élasticité varie en fonction de la présence de liquide ou de tissus plus ou moins compacts. Grâce à la coloration on peut ainsi classer la lésion étudiée.

 

Voici 2 exemples de tumeurs millimétriques (6 et 4,4mm) vues par échographie ductoradiale et étudiées par élastographie.


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Il est évident que l’échographie ducto-radiale est la meilleure technique actuelle  pour dépister les petites tumeurs du sein.

 

La ponction-biopsie est-elle dangereuse ? Est-elle nécessaire ?

 

Répondre à la première de ces  questions très intéressantes n’est pas sans quelques dangers. En effet, elle suscite actuellement une polémique dans le milieu scientifique.

Tout d’abord il faut se rappeler deux points importants :

1 – L’examen histologique est la technique la plus sûre (pour le moment) pour identifier une tumeur maligne. Ce n’est pas discutable.

2 – Mais l’examen histologique, comme nous l’avons déjà vu, n’est pas infaillible  et           « d’authentiques cellules cancéreuses peuvent ne présenter aucune anomalie morphologique et donc ne peuvent être différenciées des cellules normales ».

 

Alors, oui ou non une ponction ou une biopsie sont-elles des manœuvres qui présentent un risque ou un danger pour le patient ?

On ne peut discuter le fait que l’examen histologique soit l’examen le plus fiable, malgré ses carences, pour affirmer un diagnostic de cancer. Mais d’un autre côté, on ne peut pas non plus discuter le fait que la biopsie représente un danger pour le patient. Et nous allons en expliquer les raisons en nous basant toujours sur les travaux de la recherche fondamentale.

Paru en 1998 en Angleterre et aux USA, un fascicule signé par David J. BOLLINS traitant des risques encourus lors des biopsies tumorales a été  bloqué par les radiologues et cancérologues, passant ainsi inaperçu dans le monde médical.

Il apportait les preuves des risques de cette technique par le recensement de centaines de cas suivis après biopsie durant 2 années. Les conclusions sont inquiétantes : elles montrent que les biopsies ne sont pas fiables d’une part mais extrêmement dangereuses d’autre part, provoquant dans de nombreux cas des poussées évolutives et inflammatoires et également des dégénérescences malignes de tissus métaplasiques (pré-cancéreux).

La recherche fondamentale nous a donné des explications extrêmement claires et on ne comprend pas comment on discute encore à propos d’une évidence, si ce n’est peut-être pour ne pas effaroucher les patients déjà réticents.

Il existe au  moins trois raisons :

Le sang répandu dans la plaie opératoire par les petits vaisseaux sectionnés peut être rendu responsable de l’implantation des cellules tumorales, départs de récidives (heureusement que ces cellules ne peuvent survivre qu’environ deux heures et si elles n’ont pas réussi à se greffer rapidement, elles meurent). En outre, il est impossible de clamper des capillaires et l’étude du sang circulant prélevé à distance au cours des interventions a permis de découvrir, dans 42 % des cas, des cellules migrantes. Ces preuves irréfutables montrent l’importance du traitement néo-adjuvant, c’est-à-dire avant, pendant et après l’acte chirurgical ou même pourquoi pas d’une biopsie, point que nous développerons aussi plus avant.

Avec ces conclusions, une mode actuelle de la chirurgie des tumeurs s’effondre : LE GANGLION SENTINELLE .

Lors d’une ponction à l’aiguille ou lors de  tout autre type de biopsie, on provoque donc automatiquement un saignement et un hématome au niveau des tissus. Hématome signifie la mort des cellules contenues dans le sang qu’il contient. Un facteur de croissance (PDGF) qui se trouve dans les plaquettes sanguines est ainsi libéré. Les cellules cancéreuses voisines vont en profiter. Plus grave encore, des cellules en voie de transformation (métaplasiques) vont voir leur évolution vers le cancer accélérée.

A cela s’ajoutent les phénomènes inflammatoires (oedème, chaleur, hyper vascularisation), qui sont des  réactions normales de l’organisme suite à une blessure. La recherche fondamentale a montré depuis peu que les phénomènes caracterisant l'inflammation aident au développement des cancers.

On sait d’autre part que dans les tumeurs débutantes des tissus épithéliaux en particulier (c’est le cas des tumeurs du sein et du colon), le tissu malin reste un certain temps séparé des vaisseaux sanguins par une membrane : la membrane basale. Tant que celle-ci n’est pas franchie par le tissu tumoral, les risques de métastase sont faibles. C’est le cas pour les cancers dits « in situ » du sein. Une ponction peut effondrer cette membrane basale et provoquer le passage des cellules cancéreuses et faciliter ainsi la migration des cellules métastatiques.

Enfin, en retirant une aiguille en fin de biopsie on peut ensemencer des tissus sains tout le long du trajet.

A ce jour, la plupart des spécialistes ont fini par admettre l’inutilité de ponctionner les microcalcifications, c’est déjà un « certain progrès ».

Que penser d’une nouvelle technique de prélèvement de tissu : la biopsie par Mammotome. La technologie de base utilise  l’aspiration par dépression (le vide) et une aiguille  creuse de 3 mm munie d’un petit couteau cylindrique rotatif. On peut ainsi prélever plusieurs échantillons voisins (carotages). Cela améliore quelque peu la fiabilité. Mais, lorsque l’on étudie l’anatomie du sein et les lésions multiples qui peuvent co-exister, on comprend que cette technique ne changera pas grand chose au problème des dépistages des tumeurs millimétriques non visibles au moyen de l’imagerie de routine et décelées uniquement en échographie ducto radiale.

Lors d’une biopsie, quelque soit  la technique utilisée, les risques existent (dissémination ou activation évolutive), ceci est  indiscutable.

Mais maintenant se pose  une autre question, bien  plus importante: la biopsie est-elle nécessaire ?

la biopsie est-elle nécessaire ?

Sur le plan juridique, la réponse est oui.

Sur le plan médical et scientifique, je ferai une réponse de Normand : cela dépend des cas.

Juridiquement parlant un praticien n’a pas le droit de débuter une thérapie agressive sans preuve histologique. S’il le fait et si par hasard, il ne s’agit pas d’une tumeur maligne, il s’expose à des poursuites de la part du patient, et, par la suite, à une condamnation par ses collègues et par le Conseil de l’Ordre des médecins. La peine peut être lourde, allant jusqu’à la radiation et la prison. Cette loi injuste et ridicule fait que, très souvent, elle se retourne contre l’intérêt du patient et dans une certaine mesure, entrave parfois le progrès dans le traitement des cancers. Mais, en aucun cas, on ne peut « jeter la pierre » aux médecins qui refusent d’exécuter une intervention chirurgicale ou une thérapie anticancéreuse sans preuve histologique.

Sur le plan scientifique et médical plusieurs cas de figures existent.

Les raisons avancées par la médecine académique pour imposer la biopsie  sont les suivantes:

1 – l’examen histologique est le seul examen pouvant affirmer le diagnostic de cancer. C’est en principe vrai. Mais il faut être prudent avant de généraliser ce principe.

En effet :

- comme nous l’avons déjà dit, l’examen histologique n’est pas infaillible.

- Mais surtout, c’est le prélèvement lui-même, la technique de la biopsie, qui est d’une fiabilité douteuse. Ainsi, combien de ponction- biopsies du sein ne sont elles pas redevenues négatives alors qu’il y avait bel et bien un cancer ? Il est très fréquent de pratiquer un prélèvement sur une zone douteuse et de ne retirer que des cellules normales, alors qu’il existe une tumeur infracentimétrique. Le fait de pratiquer le prélèvement sous échographie améliore quelque peu la technique, mais ne diminue que faiblement le risque de faux négatif.

Combien de fois l’anatomopathologiste répond évasivement devant un matériel prélevé insuffisant, ou trop hémorragique, ou trop abîmé ?

1- Souvent le diagnostic est évident et n’est pas sujet à erreur associant des signes cliniques, un aspect macroscopique, radiologique et biologique confirmant la présence de  la tumeur maligne.

2 – L’examen histologique permet d’établir un pronostic.  Certes, mais on peut aussi bien attendre l’examen histologique de la pièce opératoire qui est, de toute façon plus précise et plus fiable.

3 – L’examen histologique permet de définir le type de traitement qui sera efficace. C’est   encore vrai, mais il y a, là  aussi, des « mais ».

Il est exact que le type histologique nous permet de savoir :

-  s’il s’agit d’une tumeur radiosensible : dans ce cas, elle devrait en principe répondre favorablement à la radiothérapie (par exemple le cancer épithélial du poumon, le spinocellulaire de la peau, le lymphome).

- s’il s’agit d’une tumeur chimiosensible ou /et hormonodépendante.

Le premier « mais » s’explique par le fait que ces deux points peuvent encore être décelés sans problème et toujours de façon plus précise après intervention.

Ce ne sont pas des raisons valables pour imposer la biopsie.

 

Le deuxième « mais » est encore plus gênant pour les partisans de la biopsie systématique. Ceux-ci prétendent qu’ils ne peuvent débuter un protocole de chimiothérapie sans connaître le type histologique ou l’origine de la tumeur mère (lorsqu’il y a des métastases). Et l’on voit ainsi des patients se rendre d’un examen à un autre, deux ou trois mois durant, sans traitement !

Ceci est un scandale qui démontre une fois de plus que notre médecine est parfois bornée. En effet, il ne faut pas être un génie pour se rendre compte que notre panoplie de produits de chimiothérapie est limitée. La plupart des cancers répondent plus ou moins à trois ou quatre grands produits : on est capable de bâtir un protocole « à large spectre ». Celui-ci couvre la majorité des cas de figure, et permet ainsi de contenir l’évolution de la maladie. Rappelez- vous que deux mois de perdu, c’est énorme : cela représente presque le temps de doublement du nombre de cellules dans une lésion !

Un protocole polyvalent est, par exemple, l’association du Platine, 5 Fluorouracile et Bléomycine ou Vepeside. Il est efficace dans le cas du cancer de l’ovaire, du poumon, de l’intestin, de la sphère ORL, du pancréas, de la vessie, du rein, et du sein. Par la suite, il est toujours temps de préciser et d’adapter le protocole en fonction des données précises.

Je dirai donc que sur le plan strictement scientifique, nous pourrions souvent éviter la ponction biopsie. Mais je préciserai aussi que dans certains cas, cette biopsie est souhaitable. En effet, parfois, le doute est grand pour décider de la malignité, en particulier lors de récidives locales ou à distance.  S’il y a suspicion de lymphome, il est très important de le diagnostiquer car l’intervention chirurgicale est alors souvent contre indiquée. Ainsi j’explique pourquoi je vous avais dit que ma réponse était normande.

Il y aurait pourtant une solution qui satisferait tout le monde :

 LA BIOPSIE EXTEMPORANEE

Il s’agit d’un examen histologique pratiqué en salle opératoire, au début de l’intervention. Le chirurgien effectue un prélèvement qui a l’avantage d’être de bonne qualité et l’anatomopathologiste présent dans la salle opératoire l’examine immédiatement. Selon son analyse, le chirurgien décide du type d’intervention qu’il pratique. Bien entendu, cet examen histologique n’est pas aussi fiable qu’un examen fait sur la pièce anatomique complète, fixée et découpée en tranches successives. Mais elle est plus fiable (et de beaucoup) qu’une ponction biopsie, quelle que soit sa technique (à l’aiguille, en carotte pratiquées au moyen du mammotome )

Mais voilà, certaines contraintes empêchent que cette technique devienne une routine. En effet, en raison du manque de spécialistes et certainement pour des raisons d’ordre économique, il n’est pas possible de convoquer un anatomopathologiste avec tout son matériel en salle opératoire lors de toutes les interventions.

En conclusion, que faut-il faire?

Si vous ne pouvez obtenir la biopsie extemporanée, compte tenu de la législation actuelle et de la toute puissance du système médical institué dans la majorité des pays industrialisés, vous êtes tenus d’accepter la biopsie. Mais vous devez essayer de diminuer les risques au maximum.

Comment ?

Tout d’abord, il faut faire en sorte que la date de l’acte opératoire soit le plus rapproché possible de celle de la biopsie. 15 jours d’intervalle, c’est déjà trop. Prenez donc déjà le rendez vous pour l’intervention avant de décider de la date de la biopsie et non l’inverse. Evitez toute manipulation intempestive de la zone tumorale (palpations successives ou trop violentes, par exemple lors d’examens comme la mammographie).

Ensuite, il faut essayer de trouver un médecin (en général non chirurgien) qui accepte de vous faire une préparation de couverture avant la biopsie. Traiter avant une ponction ou biopsie reste la solution la moins mauvaise, soit par une chimiothérapie orale adaptée, soit par un traitement anti-hormonal ou depuis peu, par les antagonistes des facteurs de croissance. D’autres substances jouant un rôle protecteur existent et sont, elles aussi, laissées pour compte. Bien utilisées, elles seraient extrêmement utiles en couverture des biopsies et actes opératoires. C’est le cas par exemple de la vitamine A et des rétinoides et de certaines substances tirées de la phytothérapie.

 

 

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